Bij de werkgroepen die ik begeleid is het tegenwoordig voor studenten gemeengoed om vragen te ‘googelen’. Dat mag, zolang ze maar beseffen dat internetsites niet wezenlijk verschillen van de leerboeken of de naslagwerken in de bibliotheek: je moet weten waar te zoeken, want internet staat vol met onzin. Als voorbeeld noem ik lymenet.nl, een site die pretendeert betrouwbare informatie over de ziekte van Lyme te verschaffen.
Lyme – even kort door de bocht – is een bacteriële infectie die wordt overgebracht door teken met als symptomen vaak een ringvormige huiduitslag, en soms gewrichtsontstekingen of zelfs neurologische verschijnselen. Veruit de meeste tekenbeten zijn echter volkomen onschuldig en lang niet iedereen die besmet raakt ontwikkelt ook de ziekte.
De ‘betrouwbare informatie’ op lymenet.nl bestaat, om te beginnen, uit een lijst met symptomen, maar eigenlijk hoef je die lijst niet te raadplegen want elk symptoom dat je maar kunt bedenken staat erop, zwangerschap en de stigmata van Christus daargelaten. (Bent u ziek, dan is het dus Lyme.)
Verder vinden we aanwijzingen om voor €154,16 in Keulen diagnostiek te laten doen of voor €192,83 ergens in Limburg. En dan is er de internetpraatgroep, waarin je verdrinkt in zielige verhalen van mensen die elkaar ervan overtuigen dat ze de ziekte hebben. Bezoekers geven elkaar adviezen in de trant van: ‘Ik weet er niet zoveel van af, maar ik vind dat...’
Gelinkt hieraan is lymemed.nl, de site van ene psychiater Klusman. Deze man heeft nog nooit enig onderzoek gepubliceerd (surf naar pubmed.com en zoek op klusman_a: er verschijnt alleen een ingezonden brief), maar wel een lijvig ‘overzichtsartikel’ over Lyme. Om wetenschappelijke onderbouwing te suggereren eindigt hij zijn rapportje met een waslijst aan verwijzingen naar medische literatuur.
Ga je die verwijzingen uitpluizen (dat doet natuurlijk nooit iemand) dan blijkt er geen hout van te kloppen: vele zijn ronduit in letterlijke tegenspraak van wat Klusman beweert. Er is bijvoorbeeld een artikel A dat concludeert: De patiënten bij wie géén Lyme werd aangetoond werden niet beter van de behandeling met antibiotica, dus behandeling heeft geen zin. Klusman zet dan in zijn beschouwing: Lyme-patiënten moeten langer behandeld worden, en gebruikt artikel A als bewijs voor zijn stelling. De eerste nare complicaties bij patiënten die met informatie van deze sites behandeling eisten, heb ik al mogen meemaken, maar: ‘De samenstellers van deze website accepteren op geen enkele wijze aansprakelijkheid voor het toepassen van de geboden informatie.’ Dat is dan weer jammer. Kennelijk zijn ze bij lymemed/ net toch niet helemaal zeker van hun beweringen. Terugkomend op het googelen: dít is dus het type sites waar je naartoe wordt geleid. Zoek met google op ‘Lyme’ en je krijgt lymenet.nl als tweede hit. (De eerste hit ‘teekcare.nl’ is overigens een vergelijkbare site.)
Studenten die dergelijke obscure bronnen aanhalen maken mij verdrietig en krijgen dus strafpunten, al is het volgens lymenet.nl niet uitgesloten dat mijn verdriet gewoon een symptoom is van mijn Lyme-infectie.

Miquel Bulnes is schrijver en arts-microbioloog
in opleiding bij het Eijkman-Winkler Centrum van het UMC Utrecht.

Reactie 1 van A. Klusman
22 december 2006, bionieuws 20, jaargang 16

Geachte redactie,
Uw columnist de heer Bulnes (ik zal niet schijven "ene heer Bulnes") schreef in uw blad van dec. 2006 een tendentieus en van weinig respect getuigend artikel over mij en mijn website betreffende Lyme-borreliose. Zijn kritiek komt er op neer dat ik in mijn publicaties niet op juiste wijze conclusies trek uit de wetenschappelijke literatuur.
De heer Bulnes maakt hierbij gebruik van tendentieuze formuleringen en doet zelf wat hij mij verwijt, namelijk geen deugdelijk onderbouwing geven van zijn bewering. Hij verzuimt bronnen goed te vermelden, volledig en goed citeren en zaken in de juiste context te laten staan.
Het genoemde artikel bevat meer dan 80 referenties die samen gebruikt worden om met een genuanceerde argumentatie de conclusies te onderbouwen, o.a. de conclusie dat een langere behandeling soms gerechtvaardigd is bij Lyme-ziekte.
De conclusies waar hij bezwaar tegen maakt zijn ook te vinden in de 'ILADS Evedence-based guidelines for the management of Lyme disease'. Deze in een wetenschappelijk tijdschrift gepubliceerde guidelines zijn op hun wetenschappelijke waarde getoetst door het National Guideline Clearinghouse (NGC) in de VS. Ik daag de heer Bulnes uit om wetenschappelijk te onderbouwen waarom deze conclusies volgens hem niet kloppen en aan te geven waar het NGC fouten heeft gemaakt in de beoordeling van het  wetenschappelijk gehalte van deze evidence based guidelines.
Ik nodig de lezers verder uit zelf te oordelen op basis van de informatie die op de website www.lymemed.nl wordt gepresenteerd.
Ik zou het op prijs stellen als u deze reactie plaatst in het kader van hoor en wederhoor.

AWB Klusman

Reactie 1 van M. Bulnes
22 december 2006, bionieuws 20, jaargang 16
(Noot: Bulnes reageert ook op brieven van anderen die hier niet zijn weergegeven.)

In de eerste plaats bestrijd ik ten zeerste dat ik “de draak steek” met Lymepatiënten. De heer Goedbloed voelt dat wellicht zo omdat ik kritiek uit op sites waar hij veel geloof in stelt.
Meneer Klusman, ik moet toegeven dat ik de eerste keer dat ik uw artikelen doornam volkomen meeging in uw redeneringen en die van de ILADS, en me geschokt afvroeg waarom we op onze afdeling hier niets mee deden. Zó overtuigend zijn ze opgesteld.
Totdat ik de referenties begon na te trekken en inzag dat er helemaal niets van klopte.
U schrijft op uw site: “Deze website biedt aan medische professionals in
Nederland ‘evidence based’ informatie over dit onderwerp.” Met recht zet u het ‘evidence based’ tussen aanhalingstekens. Misschien komt het doordat u (met het indrukwekkende aantal van nul publicaties) zo weinig wetenschappelijke ervaring heeft, dat u niet weet hoe er dient te worden geciteerd. In de eerste plaats: reviews, opiniestukken en richtlijnen tonen geen onderzoeksresultaten en tellen dus niet als referenties (dit is ruim een derde van de 80 referenties), en ingezonden brieven ook niet. Verder is het de bedoeling dat de referenties toch enigszins verband houden met de bewering waar ze achter staan.
Een voorbeeld hiervan op bladzijde 4, in een essentiëel onderdeel van uw ‘review’: “In diverse studies is door middel van kweek of PCR overtuigend aangetoond dat bij seronegatieve patiënten Borrelia toch in het lichaam aanwezig kan zijn.” Hierop volgen vier krankzinnige verwijzingen: naar een ingezonden brief, naar twee in dit kader irrelevante trials waar mensen op proef worden behandeld met antibiotica (geen woord over PCR of kweek) en naar een internetpagina die weer verder verwijst. Lekker ‘evidence based’.
We lezen verder op deze bladzijde: “[er] ...blijkt dat chronische encephalopathie als verschijningsvorm van chronische neuroborreliose relatief vaak voorkomt...” Referenties: twee reviews/opiniestukken (47 en 59) en een verslag van drie gevallen. Tsja... Net zo kwalijk is uw eenzijdige (tendentieuze) belichting van onderwerpen. Nog steeds op blz 4 presenteert u als bewijs dat borrelia de neurodegeneratieve ziekte ALS veroorzaakt een case-report uit 1992 (referentie 3; de andere twee referenties zijn nog slechter): één ALS-patiënt die verbeterde op Lyme-therapie. Toeval? U verzuimt in ieder geval alle onderzoeken te noemen die in de 14 jaar daarna op dit case-report volgden en waarin deze therapie geen enkel effect had. Gewoon op “related articles” klikken in Pubmed, dan verschijnen ze vanzelf.
Waar is die nuance van u?
Wat betreft het National Guideline Clearinghouse liegt u / vergist u zich: dit toetst helemaal niet op wetenschappelijke waarde. Ze bekijken alleen de vorm van een richtlijn en of er een organisatie (hier de ILADS) achter staat. Op de disclaimer (www.guideline.gov/about/disclaimer.aspx) staat letterlijk: “[the NGC]... does not verify or evaluate accuracy of the individual guideline content”. Waarom zegt u gepubliceerd “in een wetenschappelijk tijdschrift” en niet meteen “bij future-drugs.com”? Omdat het een blad zonder impact factor is dat alles accepteert?
Lymemed.nl is door u zó opgesteld dat de conclusies uitstekend leesbaar zijn voor leken zoals de heer Goedbloed, maar de onderliggende onderzoeken niet. Vooral mensen die lijden aan chronische vermoeidheid praat u de ziekte van Lyme aan en u geeft hen onterechte hoop dat er eindelijk, met jarenlange antibiotica-kuren, iets te behandelen valt aan deze klachten. Bovendien neemt u geen enkele verantwoording voor de complicaties die hieruit volgen en ik kan u verzekeren: die complicaties zijn er wel degelijk. Dit is een schande en ik kan me daar al typend opnieuw kwaad over maken.
Miquel Bulnes

Reactie 2 van A. Klusman
17 februari 2007, Bionieuws 3, jaargang 17
(Noot: Dit stuk werd ingekort geplaatst. Het schuingedrukte stuk werd door de redactie zonder overleg weggelaten)
 
In de tweede reactie op mijn website www.Lymemed.nl en in het bijzonder mijn commentaar op de CBO-richtlijn zet columnist Miquel Bulnes zijn kruistocht tegen vermeende kwakzalverij voort.
De heer Bulnes heeft gelijk als hij aan de orde stelt dat er op basis van de door mij gepresenteerde wetenschappelijke gegevens nog vragen blijven bestaan en discussie mogelijk is over de zeggingskracht en interpretatie van deze informatie. Hij heeft verder gelijk als hij stelt dat door mij genoemde referenties niet aantonen dat ALS altijd door borreliose wordt veroorzaakt. Ook heeft hij gelijk als hij stelt dat zeker niet alle ME/CVS patiënten aan Lyme-borroliose lijden en zij niet zonder goede onderbouwing jarenlang behandeld moeten worden met antibiotica.
Wie mijn commentaar echter goed leest zal constateren dat ik dergelijke boude beweringen helemaal niet heb gedaan. Wat ik wel heb gesteld is dat chronische borreliose vermoedelijk vaak gemist wordt omdat deze ziekte diverse neurologische ziektebeelden waaronder MS en ALS kan imiteren. Hetzelfde geldt voor chronische vermoeidheid. Dit wordt aannemelijk gemaakt met de beschikbare litteratuur. Zie ook mijn website onder kopje ‘wetenschap’ voor nog meer referenties. Dit is echter ook niet de essentie van mijn commentaar op de CBO- richtlijn die als volgt kan worden samengevat:
 
Lyme-borreliose is een complexe ziekte die vele verschijningsvormen kent en onvoldoende behandeld tot ernstige invaliditeit kan leiden. Een genuanceerde diagnostiek is nodig gebaseerd op de klinische verschijnselen in combinatie met aanvullend  onderzoek waarbij de verschillende gradaties van diagnostische zekerheid tot uiting komen.  Serologische testen hebben slechts een beperkte waarde en kunnen niet doorslaggevend zijn in de diagnostiek. De kwaliteit van de laboratoriumdiagnostiek moet in Nederland worden verbeterd, gestandaardiseerd, geprotocolliseerd en regelmatig getoetst. Testen op co-infecties dienen in het protocol te worden opgenomen.
De behandeling is individueel maatwerk en dient zich te baseren op het klinisch verloop en dient rekening te houden met de complexe microbiologie van Bb, met name de cystenvorming. Bij latere stadia van de ziekte is een langere behandeling en herbehandeling bij recidieven aangewezen net als bij vergelijkbare chronische infecties zoals tuberculose en lepra. De CBO-richtlijn biedt helaas geen goede ondersteuning bij de diagnostiek en het behandelbeleid. In de richtlijn wordt veel te eenzijdig nadruk gelegd op het voorkomen van overdiagnostiek en onnodige behandeling.
 
Het valt op dat de heer Bulnes volstrekt niet in gaat op de werkelijke essentie van dit commentaar. In plaats daarvan concentreert hij de aandacht, als een echte spindokter, op details die uit hun context worden gelicht. Ook al zou hij in zijn kritiek op bepaalde details gelijk hebben dan blijft de grote lijn van mijn betoog overeind. Als de heer Bulnes als wetenschapper werkelijk voor de belangen van patiënten op wil komen, zoals hij pretendeert, zou hij zijn energie beter kunnen steken in het verbeteren van de Lymediagnostiek in Nederland dan zijn kennis en scherpzinnigheid te etaleren met denigrerende opmerkingen en niet ter zaken doende muggenzifterij.
A. Klusman

Reactie 2 van M. Bulnes
17 februari 2007, Bionieuws 3, jaargang 17

Gaarne breng ik nog even mijn antwoord op uw eerste brief in herinnering. Ik verweet u [1] een gebrek aan autoriteit, [2] een onzinnige lijst aan referenties waar niet van klopt (ter illustratie lichtte ik er drie beweringen uit met bijbehorende referenties, alle binnen twee alinea’s op dezelfde bladzijde), [3] een voor een arts onacceptabel ontkennen van elke verantwoordelijkheid voor de complicaties die voorkomen uit zijn aanbevelingen, [4] het kansloos schermen met de autoritiet van het National guideline Clearinghouse, dat de ILADS-richtlijn nooit inhoudelijk heeft bekeken, en het blad Expert Reviews in infectious Diseases dat geen impact factor heeft.
Mijns inziens zijn dit nogal zware beschuldigingen waarop u feitelijk antwoordt: “meneer Bulnes, alle kritiek die u heeft is juist, maar toch heb ik gelijk.’ ‘Muggenzifterij’? Een ‘spindocter’.? Zijn deze beschuldigingen echt het beste antwoord dat u kon bedenken?
Zelfs waar u inhoudelijk reageert vergist u zich/ liegt u : In de literatuur, en met name ook in de door u opgegeven referenties, is namelijk GEEN ENKEL BEWIJS te vinden dat Lyme een op ALS of MS gelijkend ziektebeeld kan veroorzaken. En het zelfde geldt voor het chronische vermoeidheids syndroom. [R.A. Kalisch e.a. in Journal of Infectious diseases 2001, vanaf blz 453 – een belangrijke referentie die ik bij u niet terugvind].
Ik kan deze tweede brief niet plaatsen in een ander licht dan dat u, door de discussie in het vage te trekken, tracht uw gezicht te redden voor de groep ‘gelovigen’ die u om u heen heeft verzameld: mensen als de heer Mast en mevrouw Van de Wal.
Miquel Bulnes

Reactie 3 van A. Klusman
9 maart 2007 (niet geplaatst in Bionieuws)

Reactie op “ernstige beschuldigingen” van Miquel Bulnes

De essentie van mijn boodschap die ik met mijn website wil overbrengen is dat er veel mis is met de diagnostiek en behandeling van Lyme-borreliose zoals die in Nederland wordt toegepast en dat de ILADS richtlijnen een betere leidraad bieden dan de CBO-richtlijn. In mijn eerdere reacties heb ik geprobeerd de heer Bulnes uit te nodigen om hierop in te gaan in plaats van zich vast te bijten in minder relevante en ook nog verkeerd gelezen en geïnterpreteerde details.
Helaas blijft de heer Bulnes met modder gooien en is hij niet geneigd toe te geven dat hij op basis van vooroordelen te snel tendentieuze uitspraken deed. Ook is hij niet bereid in te gaan op de vraag wat er nu volgens hem mis is aan de conclusies van de ILADS richtlijnen.
Ik ben daarom wel genoodzaakt de door hem naar voren gebrachte kritiek in detail te weerleggen om mijn reputatie van zijn modder te ontdoen. Ik zal beginnen met kort de uitspraken van Bulnes te citeren en vervolgens zal ik deze punt voor punt behandelen. Het wordt een lang verhaal. Helaas is het makkelijker met korte kreten een vals beeld neer te zetten dan dit even te ontzenuwen.

Bulnes schrijft:

• 1. “In de eerste plaats: reviews, opinie­stukken en richtlijnen tonen geen on­derzoeksresultaten en tellen dus niet als referenties (dit is ruim een derde van de 80 referenties), en ingezonden brieven ook niet…”
• 2. “Verder is het de be­doeling dat de referenties toch enigs­zins verband houden met de bewering waar ze achter staan. Een voorbeeld hiervan op bladzijde 4, in een essentieel onderdeel van uw 'review'­: "In diverse studies is door middel van kweek of PCR overtuigend aange­toond dat bij seronegatieve patiënten Borrelia toch in het lichaam aanwezig kan zijn: " Hierop volgen vier krankzin­nige verwijzingen(33-36): naar een ingezon­den brief, naar twee in dit kader irrele­vante trials waar mensen op proef wor­den behandeld met antibiotica (geen woord over PCR of kweek) en naar een internetpagina die weer verder ver­wijst. Lekker 'evidence based'.”
• 3. “We lezen verder op deze bladzijde:"[er] ...blijkt dat chronische encepha­lopathie als verschijningsvorm van chronische neuroborreliose relatief vaak voorkomt..." (47,56,59)Referenties: twee reviews/opiniestukken (47 en 59) en een verslag van drie gevallen. Tsja... Net zo kwalijk is uw eenzijdige (ten­dentieuze) belichting van onderwer­pen.”
• 4. “Nog steeds op blz 4 presenteert u als bewijs dat borrelia de neurodegeneratieve ziekte ALS veroorzaakt een case-report uit 1992 (referentie 3; de andere twee referenties zijn nog slechter): een ALS-patient die verbeterde op Lyme-therapie.” En in zijn 2e reactie: “In de literatuur, en met name ook in de door u opgegeven referenties, is namelijk GEEN ENKEL BEWIJS te vinden dat Lyme een op ALS of MS gelijkend ziektebeeld kan veroorzaken”
• 5. “Vooral mensen die lijden aan chronische vermoeidheid praat u de ziekte van Lyme aan en u geeft hen onterechte hoop dat er eindelijk, met jarenlange antibiotica-kuren, iets to behandelen valt aan deze klachten.”

In antwoord op mijn vraag om aan te geven wat er wetenschappelijk mis is aan de conclusies van de ILADS-guidelines en waar het NGC zijn werk niet goed heeft gedaan:

• 6. “..de ILADS guidelines bij future-drugs werden gepubliceerd omdat het een blad is zonder impact factor is dat alles accepteert” en “Wat betreft het National Guideline Clearinghouse liegt u/ vergist u zich: dit toetst helemaal niet op weten­schappelijke waarde. Ze bekijken al­leen de vorm van een richtlijn en of er een organisatie (hier de ILADS) achter staat. Op de disclaimer (www.guideline.gov/about/disclaimer.aspx) staat letterlijk: "[the NGC]... does not verify or evaluate accuracy of the individual guideline content".

Reactie op punt 1:

Criteria voor referenties zijn helemaal niet zo rigide als Bulnes meent. Waarom zouden in een commentaar op een richtlijn, wat dus zelf een opiniestuk is, reviews/opiniestukken en ingezonden brieven van ervaren clinici en onderzoekers niet als referentie gebruikt kunnen worden? Het gaat uiteindelijk om de inhoudelijke onderbouwing van een betoog. Zelfs in richtlijnen is het gebruik van ‘experts-opinions’ toegestaan. De betreffende opiniestukken refereren bovendien zelf ook weer naar gepubliceerde studies en casusbeschrijvingen.

Reactie op punt 2:

Bij de referenties over seronegativiteit heeft Bulnes een puntje wat betreft ref. 34 en 35.

Deze studies gaan vooral over langer behandelen waarbij seronegatieve patiënten dezelfde resultaten geven als seropositieve. Ik had deze referenties hier weg kunnen laten. Vooral de laatste verwijzing naar een ‘evidence based’ compilatie van artikelen over seronegatieve Lyme biedt echter ruime compensatie. Hier volgen de bedoelde referenties met citaten.

33. McCaulley ME: Guidelines for the clinical diagnosis of Lyme disease. Annals of Internal Medicine, 1998; 129(5): 422-423.

“In a 1996 report, Borrelia burgdorferi plasmid DNA was detectable by polymerase chain reaction assay only in a subset of patients with Lyme disease who were seronegative. Many case reports have described patients with Lyme disease who remain antigen positive and symptomatic despite intensive antibiotic treatment.”

34. Donta ST. Tetracycline therapy of chronic Lyme Disease. Clin Infect Dis 1997; 25: S52-56,

“Treatment outcomes for seronegative patients (20% of all patients) were similar to those for seropositive patients. Western immunoblotting showed reactions to one or more Borrelia burgdorferi–specific proteins for 65% of the patients for whom enzyme-linked immunosorbent assays were negative.”

35. Donta ST. Treatment of chronic Lyme disease with macrolide antibiotics. Med Sci Monit. 2003 Nov; 9(11):PI136-42.

“There were no significant differences in treatment outcomes between those whose Western Blots or EIAs were positive compared to those who were seronegative.”  

36. Seronegativity in Lyme borreliosis and Other Spirochetal Infections, (A compilation of peer-reviewed literature reports.) : http://www.lymeinfo.net/medical/LDSeronegativity.pdf

In deze verzameling van referenties worden o.a. de volgende artikelen en citaten gegeven, zie voor meer op de betreffende link:  

36a. Dejmkova H, Hulinska D, Tegzova D, Pavelka K, Gatterova J, Vavrik P, Seronegative Lyme arthritis caused by Borrelia garinii. : Clin Rheumatol. 2002 Aug;21(4):330-4.

“A case of a female patient suffering from Lyme arthritis (LA)

without elevated antibody levels to Borrelia burgdorferi sensu lato is reported. Seronegative Lyme arthritis was diagnosed based on the classic clinical manifestations and DNA-detected Borrelia garinii in blood and synovial fluid of the patient, after all other possible causes of the disease had been ruled out. The disease was resistant to the first treatment with antibacterial agents. Six months after the therapy, arthritis still persisted and DNA of Borrelia garinii was repeatedly detected in the synovial fluid and the tissue of the patient. At the same time, antigens or parts of spirochaetes were detected by electron microscopy in the synovial fluid, the tissue and the blood of the patient. The patient was then repeatedly treated by antibiotics and synovectomy has been performed.”

36b. Robertson J; Murdoch S; Foster L; Green S, Isolation and species typing of Lyme borreliosis spirochaetes from UK patients with erythema migrans.

Eur J Epidemiol 1999 May;15(5):499-  

“Skin biopsies taken from UK cases of erythema migrans rash were cultured for Borrelia burgdorferi sensu lato. Reverse line blotting was used to type the infecting genospecies in PCR-positive cultures and biopsies. B. garinii or B. afzelii was identified in 56% (5/9) of biopsies/cultures tested. All patients were tested by conventional serology. PCR confirmed infection in two patients where serological testing failed to detect antibody.”

36c. Branigan P et al. ,PCR evidence for Borrelia burgdorferi DNA in synovium in absence of positive serology.AmericanCollege of Rheumatology, 1997 Vol 40(9), Suppl:S270

"PCR evidence for Borrelia has been identified in synovial biopsies of patients with clinical pictures that had not initially suggested Lyme disease.”

All 6 PCR-positive] patients were negative for antibodies to Borrelia and some were PCR positive in synovium despite previous treatment with antibiotics."

36d. Huppertz HI; Mosbauer S;.Busch DH; Karch H., Lymphoproliferative responses to Borrelia burgdorferi in the diagnosis of Lyme arthritis in children and adolescents Eur J Pediatr, 1996, 155(4):297-302

"In one patient with seronegative LA [Lyme arthritis] specific lymphocyte proliferation and polymerase chain reaction for borrelial fla sequences in

urine were positive."

36e. Mouritsen CL; Wittwer CT; Litwin CM; Yang L; Weis JJ; Martins TB; Jaskowski TD; Hill HR., Polymerase chain reaction detection of Lyme disease: correlation with clinical manifestations and serologic responses.American Journal of Clinical Pathology.1996105(5):647-54

"...nine serum samples and one synovial fluid from patients with definite clinical features of Lyme disease were found to be negative by EIA and

Western blot analysis for IgG and IgM antibody, but contained B burgdorferi DNA, as detected by PCR. Polymerase chain reaction analysis of serum and synovial

fluid may be of significant diagnostic value in Lyme disease, especially in the absence of a serologic response in early, partially treated and seronegative chronic

disease....This is the first study to report an association between PCR positivity and the absence of a serologic response to Lyme borreliosis."

36d. Deng Z; Krupp LB; Schutzer SE; Belman MD; Benach JL; Luft BJ., Detection of Borrelia burgdorferi-specific antigen in antibody negative cerebrospinal fluid in

neurologic Lyme disease. Neurology, 1995 45:2010-2014

" CONCLUSIONS: B. burgdorferi antigen can be detected in CSF that is otherwise normal by conventional methodology, and can be present without positive CSF antibody. Since CSF antigen implies intrathecal seeding of the infection, the diagnosis of neurologic infection by B. burgdorferi should not be excluded solely on the basis of normal routine CSF or negative CSF antibody analyses."

 

" Furthermore, the absence of free antibodies to B burgdorferi components has been documented in well-characterized erythema-migrans-positive cases of Lyme disease, including those with prominent neurologic involvement."

Reactie op punt 3:

De referenties over chronische encefalopathie (47, 56, 59) geven gezien de citaten meer dan voldoende onderbouwing. Aanvullend nog een aantal referenties als leesvoer voor de heer Bulnes voor het geval hij vergeten is hoe gezocht moet worden met PubMed.

47. Fallon BA, Nields JA, Burrassano JJ, Liegner KB, DelBene D, Liebowitz MR: The Neuropsychiatric Manifestations of Lyme Borreliosis: Psychiatric Quarterly, vol Spring 1992; 63, no. 1.

“‘The late neurologic symptoms consist primarily of a mild to severe encephalopathy, a polyneuropathy, and profound fatigue. This encephalopathy which is thought to occur in 9 of 10 patients with chronic neuroborreliosis is often characterized by subtle disturbances in mood, memory, and sleep ”

Referentie van Fallon:. Logigian EL, Kaplan RF, Steere AC. Chronic neurologic manifestations of Lyme disease. NEJM 323: 1438-1444, 1990.

“RESULTS. Of the 27 patients, 24 (89 percent) had a mild encephalopathy that began 1 month to 14 years after the onset of the disease and was characterized by memory loss, mood changes, or sleep disturbance”

56. Fallon BA, Nields JA, Parsons B, Liebowitz MR, Klein DF: Psychiatric Manifestations of Lyme Borreliosis: J Clinical Psychiatry July 1993: 54:7

“Recent reports suggest psychiatric symptoms may also be part of the clinical picture. ..While depression has been previously linked to neuroborreliosis, this is the first report to link panic disorder and mania with borrelial infection”

59. Donta ST. Late and chronical Lyme disease- Med Clin North Am. 2002 Mar;86(2):341-9, vii.

“In addition to paresthesias, purely neurological symptoms and signs include headaches, an aseptic meningitis, facial nerve (Bell's) palsy, and encephalitis or encephalopathy that may be manifested by cognitive dysfunction, especially short-term memory loss, and psychiatric symptoms such as panic, anxiety, or depression”

Aanvullende referenties over Lyme encephalopathy:

• Logigian EL, Kaplan RF, Steere AC.   Successful treatment of Lyme encephalopathy with intravenous ceftriaxone. J Infect Dis. 1999 Aug;180(2):377-83.
• Logigian EL, Johnson KA, Kijewski MF, Kaplan RF, Becker JA, Jones KJ, Garada BM, Holman BL, Steere AC. Reversible cerebral hypoperfusion in Lyme encephalopathy.Neurology. 1997 Dec;49(6):1661-70.  
• Shadick NA, Phillips CB, Logigian EL, Steere AC, Kaplan RF, Berardi VP, Duray PH, Larson MG, Wright EA, Ginsburg KS, Katz JN, Liang MH.   The long-term clinical outcomes of Lyme disease. A population-based retrospective cohort study. :Ann Intern Med. 1994 Oct 15;121(8):560-7.  
• Kaplan RF, Meadows ME, Vincent LC, Logigian EL, Steere AC.,Memory impairment and depression in patients with Lyme encephalopathy: comparison with fibromyalgia and nonpsychotically depressed patients. Neurology. 1992 Jul;42(7):1263-7.
• Sanders K, Rogers JD. Lyme encephalopathy. Neurology. 1991 Jun;41(6):952-3.
• Benke T, Gasse T, Hittmair-Delazer M, Schmutzhard E., Lyme encephalopathy: long-term neuropsychological deficits years after acute neuroborreliosis. Acta Neurol Scand. 1995 May;91(5):353-7.

Reactie op punt 4:

Bulnes schrijft: “op blz. 4 presenteert u als bewijs dat borrelia de neurodege­neratieve ziekte ALS veroorzaakt”, maar er staat: “Late neuroborreliose kan zich echter ook manifesteren als een op MS, ALS of Alzheimer dementie gelijkend ziektebeeld. (1,2,3)”

De lezer mag oordelen of de gepresenteerde informatie deze uitspraak rechtvaardigt. Eventueel zijn er nog meer referenties te produceren. Dit geldt met name voor MS. Wie zoekt op MS en Lyme vind zo nog een aantal andere publicaties. Studies of casuïstiek die Bulnes aanhaalt waarin geen effect wordt gevonden van antibiotica bij ALS, zijn inderdaad een aanwijzing dat niet alle patiënten met een motorneuron aandoening Lyme hebben. Maar dat heb ik ook helemaal niet beweerd. In zijn 2 e reactie schrijft hij dat er “GEEN ENKEL BEWIJS is dat Lyme een op MS of ALS gelijkend ziektebeeld kan veroorzaakt” Inmiddels heeft hij iets beter gelezen maar zijn bewering klopt nog steeds niet en wordt weersproken door een groot aantal publicaties waarvan ik er slechts een deel zal weergeven.

1. Lyme Disease Symptoms & Characteristics, A compilation of peer-reviewed literature reports.

http://www.lymeinfo.net/medical/LDSymptoms.pdf

Een kleine selectie uit de gepresenteerde compilatie:

1a.Oksi J; Kalimo H; Marttila RJ; Marjamaki M; et al. ,Inflammatory brain changes in Lyme borreliosis: A report on three patients and review of literature.

Brain, 119 ( Pt 6):2143-54. 1996.

“Chronic CNS involvement of LNB [Lyme neuroborreliosis] may mimic diseases such as neurosyphilis, meningoencephalitis of viral, fungal or “The occurrence of severe encephalitis resulting in dementia in two of these patients... enlarges the known spectrum of neurologic abnormalities due to infection with B. burgdorferi.”

mycobacterial origin, multiple sclerosis, brain tumor, autoimmune disease, stroke or Alzheimer's disease.”

1b. Reik L; Burgdorfer W; Donaldson JO, Neurologic abnormalities in Lyme disease without erythema chronicum migrans.: American Journal of Medicine, 81:73. 1986.

“The occurrence of severe encephalitis resulting in dementia in two of these patients... enlarges the known spectrum of neurologic abnormalities due to infection with B. burgdorferi.”

1c. Pachner AR. Borrelia burgdorferi in the nervous system: the new "great imitator". Annals of the New YorkAcademy of Sciences, 539:56-64. 1988

“Six patients had relapsing-remitting episodes of focal CNS disease, sometimes mimicking multiple sclerosis”

1d. Trock DH; Craft JE; Rahn DW, Clinical manifestations of Lyme disease in the United States. Connecticut Medicine, 53(6). 1989.

“Later neurologic sequelae, such as demyelinating conditions... occur less commonly and may not become evident until several years after acute infection. ...MRI scanning of the brain may reveal demyelinating lesions...”

1e. Hansel Y, Ackerl M, Stanek G., ALS-like sequelae in chronic neuroborreliosis

Wien Med Wochenschr. 1995;145(7-8):186-8. German.

“CSF investigation in a 61-year old female patient with clinical picture of motoneuron disease gave evidence for chronic infection with Borrelia burgdorferi. Improvement of clinical and CSF findings could be observed after antibiotic therapy. The diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis which was initially suspected had to be revised and the disorder was interpreted as chronic neuroborreliosis.”

1f. Fredrikson S, Link H. ,CNS-borreliosis selectively affecting central motor neurons. Acta Neurol Scand 1988;78:181-184

“A patient is described having Borrelia burgdorferi spirochetal infection clinically affecting central motor neurons selectively and without any sensory impairment.”

2. Halperin JJ, Kaplan GP, et al. Immunologic reactivity against Borrelia burgdorferi in patients with motor neuron disease. Arch. Neurol 1990; 47: 586-594

“Cerebrospinal fluid was examined in 24 ALS patients--3 (all with severe bulbar involvement) appeared to have intrathecal synthesis of anti- B burgdorferi antibody.”

3. Smith L. Improvement of patient with amyotrophic lateral sclerosis given ceftriaxone. Lancet 1992; 339:1417

“GEEN ENKEL BEWIJS” meneer Bulnes ??

Reactie op punt 5:

Vervolgens beweert de heer Bulnes dat ik patiënten met chronische vermoeidheid, de diagnose Lyme en daarmee een lange behandeling met antibiotica aanpraat. Ook komt hij met literatuur die bestrijdt dat CVS patiënten vaak Lyme hebben. Ten eerste is mijn website voor medische professionals bedoeld die zelf verantwoordelijkheid dragen voor het overnemen van de informatie. Ten tweede is dit weer verkeerd geciteerd/ geïnterpreteerd. Ik schrijf: “Donta van de Universiteit in Boston is van mening dat op basis van klinische verschijnselen het chronische vermoeidheidsyndroom en fibromyalgie niet kunnen worden onderscheiden van chronische Lyme-borreliose. In het onderzoek naar CVS en fibromyalgie zijn er diverse aanwijzingen dat deze syndromen door een chronische infectie veroorzaakt worden. Diverse micro-organismen zijn aangewezen als mogelijke veroorzaker van deze multisysteemziekte.”

Vermoeidheid wordt ook in talloze andere publicaties als symptoom van Lyme of “post Lyme” beschreven. Ik mag hopen dat de heer Bulnes deze nu zelf kan vinden door te zoeken op ‘fatigue’ en ‘Lyme’.

Bulnes maakt nu voor de tweede keer dezelfde denkfout als bij ALS. Uitleg: Als ik zeg dat “koeien vaak zwarte en witte vlekken hebben” zeg ik niet dat “dieren met zwarte en witte vlekken vaak koeien zijn” en is aankomen met bewijzen dat “veel zwartwitte dieren geen koeien zijn”, niet relevant. Voor alle duidelijkheid: koeien staat hier voor chronische Lymepatiënten en zwartwitte vlekken voor chronische vermoeidheid. Nu wel begrepen meneer Bulnes?

Reactie op punt 6:

Ik schreef over de ILADS guidelines: “Ik daag de heer Bulnes uit om we­tenschappelijk te onderbouwen waarom deze conclusies volgens hem niet kloppen en aan te geven waar het NGC fouten heeft gemaakt in de beoordeling van het weten­schappelijk gehalte van deze evi­dence based guideline”.

Weer gaat Bulnes niet in op de hoofdvraag, maar heeft het in plaats daarvan over het tijdschrift waarin deze guidelines zijn gepubliceerd “een blad zonder impact factor dat alles accepteert” en probeert met een citaat uit de disclaimer van het NGC een punt te scoren: “Wat betreft het National Guideline Clearinghouse liegt u/ vergist u zich: dit toetst helemaal niet op weten­schappelijke waarde. Ze bekijken al­leen de vorm van een richtlijn en of er een organisatie (hier de ILADS) achter staat”.

Ook maakt hij keer op keer laatdunkende opmerkingen aan mijn adres en heeft het over mijn “gebrek aan autoriteit”.

Dat ‘future drugs’ alles accepteert is een tendentieuze verdachtmaking die Bulnes niet kan waarmaken. (Ik zou het misschien geloven als ze één van zijn stukjes publiceerden.)

De heer Bulnes behoort blijkbaar tot die collega’s die alleen kijken naar formele regeltjes en de autoriteit van een blad of auteur en niet geïnteresseerd zijn in de wetenschappelijke inhoud van een artikel of richtlijn. Dat noemen we “authority based medicine” . Wat is eigenlijk de “impact factor” van Bionieuws en wat is volgens Bulnes de autoriteit van een microbioloog in opleiding op het gebied van neuropsychiatrische ziekten? Volgens zijn eigen maatstaven zou Bulnes zelf zijn mond moeten houden.

Het National Guideline Clearinghouse kijkt wel degelijk ook naar de wijze van verzamelen van informatie en kwaliteit van de gebruikte literatuur en bieden ook de mogelijkheid richtlijnen te vergelijken. Ze gaan natuurlijk niet het werk van de opstellers van alle guidelines overdoen en nemen daarom in hun disclaimer vanzelfsprekend geen verantwoordelijkheid voor de inhoud. Acceptatie door het NGC zegt echter wel iets over de zorgvuldigheid waarmee een richtlijn is opgesteld. Ik had beter kunnen schrijven “de beoordeling van de zorgvuldigheid bij het opstellen van deze‘evidence based guidelines’ ”.

Bulnes verwijt mij namelijk ook onzorgvuldigheid met refereren en probeert daarmee de inhoud in diskrediet te brengen. Ik wil hier echter niet over strijden omdat het er niet echt toe doet. Bulnes mag op dit punt zijn gelijk halen. Blijft echter de vraag open staan, of hij met we­tenschappelijke argumenten wil onderbouwen waarom de conclusies van ILADS volgens hem niet kloppen.

Tot slot:

Wat blijft er nu over van al die beschuldigingen en verdachtmakingen van Bulnes aan mijn adres?

Twee referenties waren op die plek minder relevant en had ik niet hoeven noemen en het NCH kijkt inderdaad niet naar de inhoud van richtlijnen. Irrelevante en formele puntjes; inhoudelijk blijken mijn uitspraken echter wel degelijk met literatuur onderbouwd en blijft er van zijn kritiek niets over. En nog belangrijker: de essentie van mijn conclusies evenals die van ILADS blijven onweersproken.

Op zijn eigen vakgebied, de microbiologie, komt de heer Bulnes met niets substantieels, terwijl daar toch een belangrijk deel van mijn stuk over gaat. Hij meent verder van alles over de neurologische en psychiatrische diagnostiek te moeten roepen, een gebied waarop hij gebrek aan kennis en klinische ervaring heeft. Bulnes blijkt gepreoccupeerd met irrelevante details, regeltjes en status, zit vol vooroordelen, leest niet goed, zoekt niet goed en redeneert niet goed.

Verder getuigt de ongenuanceerde, arrogante en neerbuigende wijze waarop hij zich uitdrukt van gebrek aan zelfkritiek en respect voor patiënten en collega’s. Voor iemand die als opleider van studenten een voorbeeldfunctie heeft, is dit alles extra kwalijk.