LymeMed Nederland
Website voor Medici
protocollen
afbeeldingen
Praktische aanbevelingen bij de diagnostiek

Symptomen checklist (PDF)

Praktische aanbevelingen bij de Behandeling

Behandelprotocollen in schema (PDF)

Praktische handleiding labdiagnostiek
Laatste update: maart 2008

Praktische aanbevelingen bij de diagnostiek van Lyme-borreliose (LB) conform de ILADS guidelines

 

De volgende praktische aanbevelingen zijn gebaseerd op de inzichten van ILADS-leden en hun geestverwanten, vertaald naar de Nederlandse situatie. Over de gepresenteerde informatie is geen consensus en zij wijkt dus op bepaalde punten af van de CBO-richtlijn LB 2004. Voor wetenschappelijke onderbouwing wordt verwezen naar de ILADS guidelines en andere informatie op deze website te vinden onder richtlijnen en wetenschap.

 

Inleiding

De Borrelia burgdorferi (Bb) bacterie is een extreem complex organisme en beschikt over een zeer groot repertoire aan overlevings- en aanpassingsmechanismen waaronder de cysten en L-vormen. (zie ook basisinformatie) De bacterie nestelt zich bij voorkeur diep in weefsels met een lage zuurstofsaturatie en plekken die minder goed toegankelijk zijn voor het immuunsysteem en antibiotica (o.a. huid, spieren, pezen en gewrichten, hart en bloedvaten, zenuwweefsel, het oog.)  

Er blijken vele stammen van deze bacterie te bestaan: De meest bekende ziekteverwekkende stammen zijn Bb sensu stricto, Bb garinii, Bb afzelii.  Er zijn sterke aanwijzingen dat ook andere stammen van Bb ziekteverschijnselen kunnen veroorzaken. Van elke stam zijn ook weer substammen bekend zodat er wereldwijd wel 300 stammen en substammen zijn die verschillen in hun eigenschappen waardoor het moeilijk is ze allemaal met eenzelfde test aan te tonen en de verschijningsvormen en reacties op behandeling kunnen verschillen. Daarnaast zijn er nog een aantal andere infecties die door teken worden overgebracht en alleen of samen met Lymeziekte bij patiënten kunnen voorkomen. Deze zgn “co-infecties” kunnen in hun symptomen op Lymeziekte lijken.

Lymeziekte wordt terecht de nieuwe grote simulator genoemd (vgl Lues). Het grillige verloop, de wisseling in symptomatologie en de diversiteit van mogelijke klachten, waarvan velen ook bij andere ziekten kunnen passen, plaatst de klinische onderzoeker voor een lastige taak.

Verschillende mogelijke verklaringen moeten in de Differentiaal Diagnose worden overwogen en voor te snelle conclusies moet worden gewaakt.

De diagnose van Lyme-borreliose is een klinische diagnose en dient gebaseerd te zijn op een uitgebreide anamnese en het zorgvuldig in kaart brengen van de klinische verschijnselen in samenhang met aanvullend onderzoek.

In vele gevallen kan slechts een combinatie van gegevens tot de (meest waarschijnlijke) diagnose leiden.

Genuanceerde diagnostiek waarin de verschillende gradaties van zekerheid tot uiting komen is dus nodig. In deze handleiding wordt ingegaan op relevante diagnostische aspecten van anamnese, klinische verschijnselen en aanvullend onderzoek en wordt een scoringsprotocol gepresenteerd dat de clinicus kan ondersteunen. Voor een gedetailleerde beschrijving van symptomen en syndromen bij LB verwijs ik allereerst naar Geheugensteun symptomen Lyme-borreliose en co-infecties’ en het ‘anamnese en onderzoek formulier’. 

 

Diagnostisch Scoringsprotocol

Het later beschreven scoringsprotocol kan de clinicus bij de diagnostiek ondersteunen. Het is oorspronkelijk ontwikkeld door J.Burrascano gebaseerd op klinische ervaring en wetenschappelijke literatuur en aangepast aan nieuwe inzichten en de Nederlandse situatie. Het systeem maakt onderscheid tussen 3 categorieën van diagnostische gegevens:

  1. Blootstelling aan tekenbeten en Erythema migrans
  2. Ziektegeschiedenis en klinische symptomen
  3. Lab diagnostiek  

In iedere categorie worden kenmerken gescoord op hun relatieve diagnostische gewicht t.a.v. de waarschijnlijkheid van de diagnose Lyme-borreliose.

1= atypisch kenmerk van LB

2= mogelijk LB

3= verdacht voor LB

4= zeer verdacht voor LB

5= bewezen LB

Per categorie (A/B/C) wordt de hoogste score genoteerd (NB niet per categorie opgeteld) en daarna worden de scores volgen bepaalde criteria vertaald naar een diagnostische conclusie waarin de mate van diagnostische zekerheid tot uiting komt. (NB alleen de hoogste scores van A,B en C worden opgeteld: hsA+hsB+hsC)

Conclusie:

Hoogste score

        in A/B/C

of

Som h scores hsA+hsB+hsC

Lyme-borreliose zeer waarschijnlijk of zeker

Hoogste score 5

of

Som 10 of hoger

Lyme-borreliose waarschijnlijk

Hoogste score 4

en

Som 6

 

of

Som 7 - 9

Lyme-borreliose mogelijk

Som 5 - 6

Lyme-borreliose onwaarschijnlijk

Som 4 of lager

 

(Zie het diagnostische scoringssysteem)

 

Tekenbeten en Erythema Migrans (EM) (lees eerst de basisinformatie)

Het aantal teken in de natuur neemt toe evenals de besmettingsgraad van teken met Bb in Nederland. Recent onderzoek toonde aan dat dit wel 30% kan bedragen. Het aantal teken en besmettinggraad kan echter sterk wisselen in de tijd en per locatie. Dit geldt ook voor het buitenland. Daarom moet er van worden uitgegaan dat elke tekenbeet een reële kans op besmetting geeft.

De meeste besmettingen worden door het nymfen-stadium van de teek veroorzaakt. Nymfen zijn zeer klein en worden gemakkelijk over het hoofd gezien. Veel patiënten blijken een tekenbeet niet of pas laat op te merken. De duur van hechting is mede daarom vaak onbetrouwbaar.

Een Erythema Migrans is bewijzend met de bacterie Borrelia burgdorferi. Wanneer een typisch EM wordt geconstateerd is testen dus overbodig. Er komen ook diverse a-typische vormen van EM voor, waardoor het goed mogelijk is dat de EM-huiduitslag niet als zodanig herkend wordt. Het is zinvol van een huiduitslag ter documentatie duidelijke foto’s te maken. De EM huiduitslag kan ook op andere plaatsen dan de tekenbeet verschijnen. Het ontbreken van EM al dan niet na een opgemerkte tekenbeet sluit de infectie echter zeker niet uit. 50 % van de Lymepatiënten blijken nooit een tekenbeet of EM te hebben opgemerkt. Daarom moet ook zonder opgemerkte beet of EM aan lyme-borreliose of een andere tekenbeetinfectie gedacht worden. Dit geld zeker voor patiënten die door leefstijl, woonomgeving, hobby of werk veel in de natuur verblijven.

 

Anamnese en klinische Verschijnselen (lees eerst de basisinformatie)

Uit onderzoek blijkt dat de bacterie al binnen 48 uur na een tekenbeet de bloedbaan kan bereiken en er dus sprake kan zijn van een gegeneraliseerde infectie. Na de locale fase van de infectie kan de ziekte een zeer divers verloop hebben waarbij klachten in aard en ernst kunnen wisselen. Langere periodes met weinig of geen klachten komen voor. Lichamelijk of psychische belasting kunnen een recidief uitlokken. Naarmate Lymeziekte langer bestaat krijgt de ziekte steeds meer kenmerken van een multi-systeemziekte, die vele lichaamsfuncties en organen kan aantasten en een grote verscheidenheid aan klachten kan geven. Patiënten komen dan ook vaak bij veel verschillende specialisten terecht.

Relatief veel voorkomende zijn: neurologische-, psychische-, gewrichts-, hart-, oog-, huid- en interne afwijkingen (w.o. endocrinologische, immunologische). Daarnaast is er frequent sprake van zogenaamde aspecifieke klachten o.a. in de vorm van  ernstige vermoeidheid, telkens terugkerende griepachtige verschijnselen, temperatuurverhoging, transpireren, (hevige) pijnen in spieren en rond gewrichten, rug, nek en hoofdpijn. Klachten overlappen vaak met die van het Chronische vermoeidheidsyndroom of fibromyalgie syndroom. Van belang is dat klachten zeer sterk in de tijd kunnen wisselen.

Bij de anamnese en onderzoek moeten zowel aspecifieke klachten als specifieke symptomen van verschillende orgaansystemen nauwkeurig in kaart gebracht worden  (zie voor gedetailleerde beschrijving ‘Geheugensteun symptomen Lyme-borreliose en co-infecties’ en het ‘anamnese en onderzoek formulier’). Subjectieve klachten worden zomogelijk geobjectiveerd met lichamelijk onderzoek, lab-onderzoek en op indicatie worden diverse specialisten in consult gevraagd en wordt neuropsychologisch onderzoek en neuro-imaging in de vorm van MRI, PET of SPECT scans verricht.

Actief moet naar aanwijzingen voor een multi-systeemziekte worden gezocht. Klinische verschijnselen kunnen worden gescoord in het later beschreven scorings-protocol waarbij gelet wordt op betrokkenheid van verschillende orgaansystemen en de mate waarin klachten kunnen worden geobjectiveerd met lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek.

Zelden zijn gevonden afwijkingen geheel specifiek voor LB. Dus moet er ook onderzoek naar de andere ziekten in de DD gedaan worden. Gedacht moet worden aan andere infecties, autoimmuunziekten en neurodegeneratieve ziekten.


Aanvullend onderzoek

Bij verdenking op Lyme-borreliose is het aanvullend onderzoek gericht op:

  1. Het vinden van aanwijzingen voor contact met Borrelia en/of aanwijzingen voor actieve infectie met Borrelia bacterieën (Borreliose).
  2. Het objectiveren van klachten en z.m. aantonen van klinische verschijnselen die daarbij passen.
  3. Het uitsluiten van andere oorzaken voor de klinische verschijnselen.
  4. Het vinden van complicaties van de infectie met Borrelia
  5. Het aantonen van eventuele co-infecties. 

Ad 1. Het vinden van aanwijzingen voor contact met Borrelia of actieve infectie

De lab diagnostiek in engere zin, die zich richt op directe of indirecte aanwijzingen voor aanwezigheid van Bb, neemt een belangrijke plaats in bij de diagnostiek van LB. Tegelijk is dit onderdeel ook gecompliceerd omdat de serologie beperkingen heeft en de bacterie vaak niet direct aan te tonen is. Er is dus geen gouden standaard voor de diagnostiek van een actieve infectie. In de CBO-richtlijn 2004 wordt te veel waarde aan serologie gehecht, met name aan een negatieve testuitslag. Eenzijdig wordt gewezen op de mogelijkheid van foutpositieve uitslagen maar niet op het grotere risico van foutnegatieve uitslagen.

Serologische testen
Het aanvullend onderzoek omvat in de eerste plaats serologie van het bloed naar antistoffen tegen Borrelia. Belangrijk is om voor ogen te houden dat de serologische testen alleen antistoffen aantonen en niet de ziekteverwekker zelf. Het kan dus enerzijds zo zijn dat de ziekte genezen is maar het lichaam nog wel antistoffen aanmaakt. Er zijn echter anderzijds ook patiënten die geen anti-stoffen (meer) tegen de ziekte aanmaken terwijl de ziekte niet genezen is. In dat geval kan dus geen enkele serologische test antistoffen aantonen. Echter soms worden ook de wel aanwezige antistoffen door de gebruikte test niet aangetoond. In beide gevallen spreken we van seronegatieve LB.
De diagnose Lymeziekte is volgens de ILADS opvatting een “klinische diagnose”. Dat wil zeggen dat de diagnose op basis van een combinatie van de ziekteverschijnselen, het verhaal van de patiënt, de testen en ander aanvullend onderzoek moet worden gesteld. Testuitslagen alleen kunnen dus niet gebruikt worden om de ziekte met zekerheid vast te stellen of uit te sluiten.
In de eerste weken van de infectie (8-12) heeft testen geen zin
omdat het lichaam dan nog geen antistoffen aanmaakt. Een negatieve test op antistoffen zegt in dat stadium dus helemaal niets.
Ook bij de latere stadia is er zoals eerder gesteld nog geen betrouwbare gestandaardiseerde test die lymeziekte met zekerheid kan aantonen dan wel uitsluiten. Dit geldt zowel voor serologische testen in bloed als hersenvocht. Zgn ‘foutnegatieve’ testuitslagen kunnen bij lymeziekte ook in het verdere ziektebeloop voorkomen. Een herhaalde test kan zinvol zijn vooral na enige tijd behandeling omdat de testen dan soms duidelijker positief worden.
Voor een optimaal resultaat dient serologisch onderzoek te worden verricht in een ervaren laboratorium met deugdelijke en optimaal gevoelige testkits. Daarbij is een genuanceerde interpretatie nodig die niet los staat van andere klinische gegevens. Aan deze voorwaarde wordt in Nederland (maar ook elders) nog vaak niet voldaan. Vaak wordt onvoldoende rekening gehouden met de onbetrouwbaarheid van de testen en diversiteit in Borreliastammen. Het veel gebruikte twee-stappenprotocol waarbij gescreend wordt met een ELISA-test geeft een onacceptabel percentage foutnegatieven. Veel labs gebruiken commerciële testkits van mindere kwaliteit die niet goed zijn gevalideerd voor onze Nederlandse populatie. Bovendien komt besmetting in het buitenland waar andere stammen voorkomen in toenemende mate voor.

Deskundigen van ILADS adviseren om in een gespecialiseerd lab te testen en naast een ELISA-test ook altijd een Western blot test te doen. Het komt voor dat patiënten met een negatieve ELISA-test, wel een positieve Western blot test hebben of een enkele positieve specifieke band.

De Western Blot test is soms gevoeliger en laat in de vorm van zgn “banden” zien welke antistoffen tegen bepaalde antigenen aangetoond kunnen worden. Sommige banden en bijbehorende antigenen zijn specifieke banden voor de Borrelia bacterie, dat wil zeggen bij geen andere bacterie ontdekt, zoals bijv. de banden 39 kda, 34 kda en 31 kda. Sommige labs bieden de mogelijkheid om zowel een ELISA, C6 peptide, natieve blot als recombinante blot te laten bepalen. Dit biedt zeker voordelen omdat in praktijk uitslagen van verschillende testen vaak niet overeenkomen. Hier geldt het principe: “hoe meer hengels in de vijver hoe meer kans een vis te vangen” en “geen vis gevangen betekent nog niet geen vis in de vijver”.  

 

Interpretatie van de uitslag van serologisch onderzoek

Het kan niet vaak genoeg gezegd worden: het klinische beeld geeft bij Lyme-ziekte de doorslag. Uitslagen van serologie kunnen slechts ter ondersteuning dienen van het klinische oordeel en nooit doorslaggevend zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose. (hierover is geen consensus)

Er zijn vele criteria voor Western Blot interpretatie in gebruik. Zowel de gevoeligheid van de test als de criteria hangen af van de regio waar de mogelijke infectie is opgelopen en de stammen die gebruikt zijn bij het maken van de test. In Europa zijn er meer dan 3 pathogene stammen en vele onderstammen van Borrelia burgdorferi bekend. Het maakt verder uit of er voor de test gebruik gemaakt is van een natieve blot (“whole-cel lysaat”) of van een recombinante blot (bijv ecolineblot).

Verder zijn er ook verschillende visies bij de opstellers van de criteria. In Amerika is er bijvoorbeeld heel veel discussie over de CDC-criteria die eigenlijk voor epidemiologisch onderzoek bedoeld waren en later onterecht in de kliniek werden toegepast.

 

Het is dus veel genuanceerder dan men vaak denkt. Elk Lab kan eigen criteria hebben.  Criteria worden op basis van statistiek vastgesteld waarbij de kans op foutpositief tegen foutnegatief wordt afgewogen. De criteria zijn gebaseerd op hoe de test scoort bij bloed van een geselecteerde groep Lyme-patiënten en een controle groep. Het betreft meestal een groep patiënten uit de regio bij wie met zekerheid is vastgesteld dat ze de ziekte hebben.

De kenmerken van deze referentiegroep kunnen dus per lab en testkit verschillen en kunnen ook sterk afwijken van de kenmerken van de individuele patiënt. Zo kan het gaan om andere fase van de ziekte (patiënten uit de referentiegroep hebben vaak een acute vorm met duidelijke symptomen. De expressie van antigenen verandert echter in de loop van de ziekte) of een andere stam of serotype van de bacterie (omdat de bacterie is gemuteerd of de patiënt elders is geïnfecteerd.)  Veel labs gebruiken het zgn 2- stappenprotocol waarbij alleen na een positieve ELISA een Western Blot ter bevestiging wordt gedaan. Meestal moeten volgens gangbare criteria minstens 2 specifieke banden in de WB positief zijn voor de test als positief wordt afgegeven.

Het 2-stappenprotocol voldoet echter niet in de praktijk. Uit ervaring blijkt dat chronische Lymepatiënten een negatieve ELISA en een positieve blottest kunnen hebben. Ook de aanwezigheid van een enkele specifieke band in de WB, is een aanwijzing voor contact met de bacterie.

Labs zien geen patiënten en weten meestal onvoldoende van de klinische gegevens van een patiënt. Van hen wordt echter verwacht dat ze een duidelijk antwoord geven.

Hoe men hier mee omgaat hangt af van welke visie men aanhangt en welke belangen met laat prevaleren.

Gezien het bovenstaande is het standpunt van ILADS dat de arts de uitslag altijd moet interpreteren in combinatie met de klinische gegevens.

Het advies van J.J. Burrascano (mede auteur van de evidence based ILADS guidelines) luidt als volgt:

Als positieve serologische reacties worden gevonden wijzen deze alleen op blootstelling aan de Borrelia burgdorferi-bacterie en geven ze geen direct bewijs voor aanwezigheid van de Bb-bacterie.

Omdat de serologie van Bb vaak inconsistente resultaten geeft is mijn advies om in meer dan één laboratorium te testen die bijvoorkeur met verschillende methodes testen.

Het veelgebruikte twee-stappen-protocol, waarbij de ELISA gebruikt wordt als screening-instrument en de Western Blot bij positief resultaat als bevestiging, is bij deze ziekte niet rationeel. De ELISA is onvoldoende sensitief voor een goede screening en er zijn veel patiënten die een negatieve ELISA hebben en toch een volledig diagnostische positieve Western Blot.

Vraag daarom een IgM en IgG Western Blot aan - maar denk eraan dat in de late stadia van de ziekte IgM bij herhaling kan pieken en een positieve IgM niet differentieert tussen de vroege en late stadia van de ziekte. Een positieve IgM-test is wel een aanwijzing dat er sprake is van een actieve infectie.

Seronegatieve patiënten met de late stadia van de ziekte zullen deze in de loop van een succesvolle behandeling in 36% van de gevallen tijdelijke seropositief worden.

Western Blots uitslagen worden geïnterpreteerd op basis van de reactieve banden die worden gerapporteerd bij de uitslag. 

41KD banden verschijnen het eerst en kunnen een kruisreactie geven met andere spirocheten. De 18KD, 23-25KD (Osp C), 31KD (Osp A) , 34KD (Osp B), 37KD, 39KD, 83KD en de 93KD banden zijn de meest specifieke maar verschijnen pas laat of kunnen ook helemaal niet verschijnen. Om de test als positief te scoren moet tenminste 41KD en één van de specifieke banden reactief zijn. 55KD, 60KD, 66KD, en 73KD zijn niet specifiek en daarom niet van diagnostische waarde.

  • (NB in plaats van ..KB worden banden ook wel met p.. aangeduid. Dus 41KD is p41)
  • (NB deze uitspraken zijn gedaan vanuit de Amerikaanse situatie waar voornamelijk Bb s.s. voor komt)

Onderzoek van de liquor cerebrospinalis bij verdenking op neuroborreliose

Liquoronderzoek wordt aanbevolen bij symptomen die op neuroborreliose wijzen. Voor de interpretatie van de liquorserologie geldt in principe hetzelfde als voor bloedonderzoek. De stelling (in CBO-richtlijn van 2004) dat chronische neuroborreliose altijd gepaard gaat met intrathecale antistofproductie wordt weerlegd door diverse gepubliceerde casusbeschrijvingen en onderzoek. Liquoronderzoek kan in een vroeg stadium van de ziekte intrathecale antilichaamproductie laten zien maar in een latere fase is de serologie van de liquor in 40% van de gevallen negatief. Vaker is er wel een verhoogd eiwitgehalte en pleiocytose te vinden. Uit onderzoek blijkt echter dat  in 20% van bewezen neuroborreliose in de liquor geen enkele afwijking wordt gevonden.

Indien bij vergelijking van serum- en liquor-titers van antilichamen de titers in de liquor hoger zijn wijst dit op intrathecale antilichaamproductie en is dit een extra aanwijzing dat er sprake is van een actieve neuroborreliose.

Dus: Negatieve liquorbevindingen sluiten de diagnose neuroborreliose niet uit.

ILADS- artsen zijn vanwege het voorgaande selectief met liquoronderzoek. Alleen als er sprake is van een acuut neurologisch syndroom en/of het klinische beeld onduidelijk is wordt een lumbaalpunctie gedaan. Dit is in het bijzonder het geval als er sprake is van een op MS, ALS of Alzheimer gelijkend klinisch beeld.

Indien liquorserologie wordt verricht dan gelden dezelfde aanbevelingen als voor bloedonderzoek namelijk: Ook IgM en IgG Western Blot laten bepalen bij een goed Lab.

Naast serologie kan ook PCR onderzoek van de liquor worden verricht. De sensitiviteit van PCR is nog lager dan die van serologie. De selectiviteit is echter veel hoger. Een positieve PCR is vrijwel bewijzend voor een actieve infectie. Hetzelfde geldt voor een positieve kweek maar dit is zeer moeilijk uitvoerbaar.

Zie ook PCR en aanvullend onderzoek bij neuroborreliose.

 

PCR, ‘antigeen capture’ en kweek

PCR-testen tonen DNA aan dat specifiek is voor de betreffende bacterie. Een positieve PCR-test wordt daarom vrijwel bewijzend geacht voor aanwezigheid van de betreffende bacterie en dus een actieve infectie. Een negatieve PCR-test sluit de diagnose echter niet uit omdat afwezigheid van het DNA in het onderzochte materiaal niet uitsluit dat dit DNA wel elders in het lichaam van de patiënt aanwezig is. Door deze lage sensitiviteit (veel vals-negatieven) hebben PCR-testen slechts een beperkte waarde in de diagnostiek.

Voor het goed uitvoeren van deze testen is veel ervaring en goed uitgerust lab nodig. Borrelia-DNA wordt slechts in een klein percentage in het bloed of liquor gevonden omdat de bacterieload laag is en bacteriën zich vaker diep in de weefsels bevinden. Hogere percentages worden in weefsel (bijv. huid) en gewrichtsvloeistof gevonden.

Een nieuwe hoopvolle ontwikkeling is de PCR van urine. Er is veel verwarring  en discussie over de waarde van de urine PCR-test. Deze vorm van diagnostiek is nog niet algemeen geaccepteerd en gestandaardiseerd en wordt in Nederland slechts in enkele labs uitgevoerd.

Door sceptici wordt gesteld dat de urine PCR-test niet betrouwbaar zou zijn in tegenstelling tot andere PCR-testen in bijvoorbeeld gewrichtsvocht. Verwezen wordt o.a. naar veel gelezen publicaties van B. Wilske.  Als men de litteratuur echter goed doorneemt is er geen goede onderbouwing voor deze kritiek.  Het gaat erom wat je met betrouwbaar bedoelt. Bij het beoordelen van een PCR-test moet onderscheid gemaakt worden tussen de kans op een foutnegatieve en een foutpositieve testuitslag.

Er zijn aanwijzingen dat het uitvoeren van een PCR-test in urine extra eisen stelt aan de testprocedure wat betekent dat de test sneller mislukt en daarom vaker foutnegatief is (geen DNA aantoont wanneer dit wel aanwezig is). Een onderzoek uit de  jaren negentig concludeerde daarom dat de urine PCR-test niet bruikbaar zou zijn. Deze conclusie wordt telkens in latere publicaties geciteerd zonder verdere onderbouwing.

Sindsdien is de kwaliteit van de testprocedure echter verbeterd en wordt in diverse andere publicaties wel degelijk het nut en betrouwbaarheid van urine-PCR erkend. In de litteratuur vindt men ook geen aanwijzingen voor een grotere kans op foutpositieven PCR-testen in de urine dan bij andere materialen. Er zijn daarom volgens mij geen goede gronden om de betrouwbaarheid van een  positieve PCR-test (op het juiste DNA) in urine meer in twijfel te trekken dan positieve PCR- testen van ander lichaamsmateriaal. 

Bij antigeen capture wordt het antigeen van de bacterie direct aangetoond. Daarom is een positief resultaat, net als bij PCR, een sterke aanwijzing voor een actieve infectie. Voor deze techniek gelden echter ook dezelfde bezwaren als voor PCR. Bovendien is met deze methode in Nederland nog veel minder ervaring en is deze test nauwelijks beschikbaar. Mogelijk gaat dit in de toekomst veranderen.

Kweek van Bb is in principe mogelijk maar technisch heel moeilijk, tijdrovend en duur. De selectiviteit is zeer hoog maar de sensitiviteit laag om eerder genoemde redenen. Daarom wordt dit in de klinische praktijk vrijwel niet toegepast.  Een nieuwe ontwikkeling is monoclonale immunofluorescentie-onderzoek onder de microscoop al dan niet in combinatie met kweek. 

 

Ad 2-4 Ander aanvullend onderzoek bij verdenking op (neuro)borreliose

Gezien de complexiteit en het multisysteemkarakter van de ziekte is een vrij uitgebreide lab-screening geïndiceerd. Naast eerder beschreven serologie omvat het standaard routine labonderzoek: hematologie, lever en nierfuncties en screening op immunologische en endocriene afwijkingen (in het bijzonder de HPA–as en schildklierfuncties) en lues-serologie. Eventueel wordt ook op andere infecties gescreend.

Verder wordt door sommige deskundigen bepaling van de CD57 lymfocyten-subfractie aanbevolen. Deze test zegt iets over het functioneren van het immuunsysteem m.n.  de zgn Natural Killer cellen (NK cellen) die het kenmerk CD3-/CD57+ hebben. Deze blijken bij chronische LB nogal eens verlaagd te zijn. De test is geen gangbare test maar wel makkelijk uit voeren indien men de andere CD lymfocytensubfracties kan bepalen.

De CD57 test kan (indien afwijkend) bij herhaalde bepaling tijdens behandeling een indicatie over de mate van genezing geven, volgens sommige deskundigen.

Andere bepalingen die bij LB als relatief specifiek worden beschreven zijn C3a en C4a.  Verhoging van deze geactiveerde componenten van het Complementsysteem wordt bij LB beschreven. Met name het verloop van C4a zou een indicatie geven voor het succes van de behandeling.

Zoals eerder al werd beschreven bij ‘anamnese en klinische Verschijnselen’ kunnen op indicatie van het klinische beeld nog diverse aanvullende onderzoeken aangewezen zijn.

 

Aanvullend onderzoek bij verdenking op Neuroborreliose

Naast een uitvoerige gerichte anamnese, neurologisch lichamelijk onderzoek en liquoronderzoek spelen volgens Lymespecialist en neuropsychiater Fallon neuropsychologisch onderzoek, structureel en functioneel beeldonderzoek van de hersenen (MRI, PET, SPECT) een belangrijke rol in de diagnostiek van neuroborreliose.

Neuropsychologisch onderzoek van geheugen,  aandacht, cognitieve verwerkingssnelheid, verbale vermogens kan objectieve tekenen van cognitief dysfunctioneren aan het licht brengen die bij het klinische onderzoek niet meteen evident of objectiveerbaar zijn.

Bij MRI scans kunnen  “T2 weighted white matter hyperintensities” gezien worden die lijken op de demyelinisatie bij MS. Bij functionele beeldtechnieken kan een diffuus patroon van wisselende opname gezien worden dat lijkt op cerebrale vasculitis. Bij late neuroborreliose zijn  SPECT- and PET-scans gevoeliger in het vaststellen van afwijkingen dan MRI scans. Functionele beeldtechnieken  zijn daarom in het bijzonder  van nut bij het differentieren tussen primair psychiatrische stoornissen en een diffuus organisch proces in het CZS.

 

Ad 4 Het aantonen van eventuele co-infecties

Diverse door teken overgebrachte co-infecties zijn beschreven. Co-infecties kunnen in hun symptomen op Lymeziekte lijken. Er zijn verder aanwijzingen dat co-infecties de afweer van patiënten ondermijnen. Bij patiënten met LB die niet goed reageren op standaard behandeling moet volgens ILADS-deskundigen aan een co-infectie gedacht worden.

Genoemd worden m.n. Anaplasma (Erlichia), Babesia en Bartonella en Micoplasma.  Zie ook Geheugensteun symptomen Lyme-borreliose en co-infecties’

Onduidelijk is in welke mate deze infecties in Nederland een rol spelen. Schaars gepubliceerd onderzoek in Nederland en de rest van Europa wijst erop dat deze micro-organismen in teken voorkomen en bij dieren ziekte kunnen veroorzaken. Ook enkele gevalsbeschrijvingen bij mensen zijn in de literatuur te vinden. Omdat er nog nauwelijks onderzoek gedaan is en wordt kan men veronderstellen dat het probleem mogelijk groter is dan nu lijkt. De betrouwbaarheid van testen op co-infecties lijkt net als bij LB te wensen over te laten. Ook hier kan men dus blindelings niet op testen vertrouwen. Meer onderzoek is daarom dringend gewenst. Klik hier voor meer informatie over co-infecties.

 

Tot zover deze praktische handleiding bij de diagnostiek van LB. Zie verder het ‘anamnese en onderzoek formulier’ en het ‘DIAGNOSTISCHE SCORINGSPROTOCOL LYME-BORRELIOSE’  (zie bijlage)


Bijlage:

DIAGNOSTISCHE SCORINGSPROTOCOL LYME-BORRELIOSE (LB)

Oorspronkelijke versie van J Burrascano aangepast door A.W.B. Klusman

Scoring:      1= atypisch kenmerk van LB       2= mogelijk LB      3= verdacht voor LB

                   4= zeer verdacht voor LB           5= bewezen LB

A    Blootstelling aan tekenbeten en Erythema migrans

 

A1 Blootstelling aan teken (o.a. sporten, wonen, werken in natuur)

1

A2 Tekenbeet in een endemisch gebied (grote delen van Nederland)

1

A3 Erythema Migrans anamnestisch (vage/ atypische omschrijving)

2

A4 combi van A1 met A3 of A2 met A3

3

A5 Erythema Migrans anamnestisch (met gedetailleerde omschrijving)

4

A6 Erythema Migrans atypische vorm door een arts bevestigd

4

A7 Erythema Migrans, typische vorm door een arts bevestigd

5

hoogste score A:

 

B   Ziektegeschiedenis en klinische symptomen

        consistent met Borreliose na uitsluiting van andere oorzaken v.z. mogelijk

 

B1 aspecifieke klachten en symptomen (o.a. koorts, malaise, hoofdpijn, CVS en fybromyalgie klachten)

1

B2 1 orgaansysteem aangedaan (geweest) niet geobjectiveerd  (bijv.

Neurogene pijnen of ‘brainfog’ passend bij encefalopathie) 

1

B3 combi van B1 met B2 

2

B4 2 of meer orgaansystemen aangedaan (geweest) niet geobjectiv

2

B5. 1 orgaansysteem aangedaan (geweest) met objectieve klinische symptomen  (bijv. monoarthritis of encefalopathie met objectiveerbare geheugen- en/of aandachtsstoornissen)

3

B6 combi van B1 met B4

3

B7 2 of meer orgaansystemen aangedaan (geweest) met objectieve klinische symptomen  (bijv. monoarthritis en facialis parese)

4

B8 Acrodermatitis Chronica Atrophicans, met biopsie bevestigd

5

hoogste score B:

 

C   Lab diagnostiek  NB Serologie-criteria  gelden ook voor liquor-serologie

 

C1 Serologie dubieus positief (bijv. alleen 1 specifieke WB band)

2

C2 Seropositiviteit  WB IgG + zonder WB IgM

3

C3 Seropositiviteit WB IgM + al dan niet in combinatie met WB IgG

4

C4 B. burgdorferi PCR + in weefsel of lichaamsvloeistof 

4

C5 B. burgdorferi antigen capture + *beperkt beschikbaar in NL

4

C6 Weefsel microscopie met  monoclonale immunofluorescentie + of Positieve kweek * beiden beperkt beschikbaar of toepasbaar in NL

5

hoogste score C:

 

Conclusie:

Hoogste score

        in A/B/C

 

of

Som h scores hsA+hsB+hsC

 

Lyme-borreliose zeer waarschijnlijk of zeker

Hoogste score 5

of

Som 10 of hoger

Lyme-borreliose waarschijnlijk

Hoogste score 4

en

Som 6

 

of

Som 7 - 9

Lyme-borreliose mogelijk

Som 5 - 6

Lyme-borreliose onwaarschijnlijk

Som 4 of lager

Noot: omschrijf, bij gebruik van deze criteria, de conclusie als volgt:

Lyme-borreliose zeer waarschijnlijk/ waarschijnlijk/ mogelijk/ onwaarschijnlijk gebaseerd op de volgende criteria” en noem de gevonden criteria.

Versie: 2008

[naar boven]