LymeMed Nederland
Website voor Medici
protocollen
afbeeldingen
Praktische aanbevelingen bij de diagnostiek

Symptomen checklist (PDF)

Praktische aanbevelingen bij de Behandeling


Behandelprotocollen in schema (PDF)

Praktische handleiding labdiagnostiek
Laatste update: maart 2008

Praktische aanbevelingen bij de behandeling van Lyme-borreliose (LB) conform de ILADS guidelines

 

De volgende praktische aanbevelingen zijn gebaseerd op de inzichten van ILADS-leden en hun geestverwanten, vertaald naar de Nederlandse situatie. Over de gepresenteerde informatie is geen consensus en zij wijkt op bepaalde punten af van de CBO-richtlijn LB 2004. Voor wetenschappelijke onderbouwing wordt verwezen naar de ILADS guidelines en andere informatie op deze website te vinden onder richtlijnen en wetenschap.

 

Inleiding

Net als over de criteria voor de diagnose van LB bestaat geen consensus over langere behandeling bij persisterende of recidiverende klachten. Voor- en tegenstanders interpreteren de wetenschappelijke literatuur verschillend.

De volgende twee vragen moeten worden beantwoord om tot een zuivere afweging te komen rond langere behandeling.

  1. Is er na een korte behandeling nog sprake van een persisterende actieve infectie of recidief?
  2. En zo ja, in hoeverre is een langere behandeling zinvol en welke behandeling is dan aangewezen.

Ad 1: Op basis van alle beschikbare wetenschappelijke informatie moet geconcludeerd worden dat het bewezen is dat Borrelia burgdorferi een korte behandeling van 2 - 4 weken kan overleven. Het is echter niet mogelijk om over de kans op persisterende infectie statistische uitspraken te doen zolang goed systematische onderzoek wordt gefrustreerd door het ontbreken van een betrouwbare test voor het aantonen of uitsluiten van een actieve infectie. Daarom zijn we bij de afwegingen rond behandeling aangewezen op een individueel klinisch oordeel.

Ad 2: De reële mogelijkheid van een persisterende infectie vraagt om verder onderzoek naar werkzame antibiotische behandelingen. Het evalueren van resultaten van behandelprotocollen wordt echter bemoeilijkt door de complexiteit van deze infectie, het grillige beloop met een grote diversiteit aan verschijningsvormen en het ontbreken van goede objectieve parameters.

Er zijn nog maar weinig goede gecontroleerde wetenschappelijke studies (RCT’s) over langere behandeling met antibiotica uitgevoerd en hun inconsistente uitkomsten kunnen niet zomaar worden gegeneraliseerd. Op basis van alle beschikbare informatie, met inbegrip van open studies, gepubliceerde casuïstiek en de ervaringen van artsen die grote groepen patiënten hebben behandeld, moet voorlopig worden geconcludeerd dat een langere antibiotische behandeling betere uitkomsten geeft bij persisterende klachten. De eerder beschreven complexiteit van de ziekte leidt ook tot grote verschillen in beloop en reactie op behandeling. Het is daarom niet verbazend dat diverse gebruikte experimentele protocollen slechts bij een deel van de patiënten werkzaam zijn gebleken en er (nog?) geen standaard behandelprotocol voor alle gevallen kan worden aanbevolen.

Veel vragen zijn dus nog niet beantwoord en dit plaatst de behandelend arts voor een aantal dilemma’s: Hoe moet de diagnose worden gesteld, hoe moet het effect van behandeling worden geëvalueerd, welk behandelprotocol is aangewezen en wanneer moet worden gewisseld van protocol of gestopt met de behandeling?

Het groeiende aantal patiënten met chronische en ernstig invaliderende klachten vraagt om een passend antwoord vanuit de reguliere geneeskunde, ook al zijn alle vragen nog niet met zekerheid te beantwoorden en kan men niet terugvallen op de zekerheid van kant en klare “kookboek geneeskunde” met rigide “alles of niets” criteria en een standaard “één maat past allen” benadering. 

Deze praktische handleiding is bedoeld om de behandelend artsen te ondersteunen die niet weglopen voor deze dilemma’s.  De aanbevelingen zijn gebaseerd op de informatie van collega’s die veel klinische ervaring hebben opgebouwd met het behandelen chronische LB.

 

Diagnostiek in relatie tot behandeling

In de aanbevelingen voor diagnostiek werd al ingegaan op problemen en onzekerheden in de diagnostiek veroorzaakt door de complexiteit van deze ziekte.

Het eerder beschreven scoringsprotocol kan de clinicus bij de diagnostiek ondersteunen. Het systeem maakt onderscheid tussen 3 categorieën van diagnostische gegevens:

 

  1. Blootstelling aan tekenbeten en Erythema migrans
  2. Ziektegeschiedenis en klinische symptomen
  3. Lab diagnostiek  

In iedere categorie worden kenmerken gescoord op hun relatieve diagnostische gewicht t.a.v. de waarschijnlijkheid van de diagnose Lyme-borreliose.

1= atypisch kenmerk van LB

2= mogelijk LB

3= verdacht voor LB

4= zeer verdacht voor LB

5= bewezen LB

Per categorie (A/B/C) wordt de hoogste score genoteerd (NB niet per categorie opgeteld) en daarna worden de scores volgen bepaalde criteria vertaald naar een diagnostische conclusie waarin de mate van diagnostische zekerheid tot uiting komt. (NB alleen de hoogste scores van A,B en C worden opgeteld: hsA+hsB+hsC)

Conclusie:

Hoogste score

        in A/B/C

of

Som h scores hsA+hsB+hsC

Lyme-borreliose zeer waarschijnlijk of zeker

Hoogste score 5

of

Som 10 of hoger

Lyme-borreliose waarschijnlijk

Hoogste score 4

en

Som 6

 

of

Som 7 - 9

Lyme-borreliose mogelijk

Som 5 - 6

Lyme-borreliose onwaarschijnlijk

Som 4 of lager

 

Op basis van een conclusie volgens deze indeling kan een keuze gemaakt worden voor een (proef)behandeling gericht op de actieve infectie of voor een conservatieve symptomatische behandeling van aspecifieke klachten. (zie schema)

 

Conclusie:

behandeling:

Lyme-borreliose zeer waarschijnlijk of zeker

Behandeling

Lyme-borreliose waarschijnlijk

Behandeling/

Proefbehandeling

Lyme-borreliose mogelijk

Proefbehandeling/

Symptomatische behandeling

Lyme-borreliose onwaarschijnlijk

Symptomatische behandeling

 

Het verschil tussen ‘proefbehandeling’ en ‘behandeling’ is dat bij een ‘behandeling’ in principe wordt doorbehandeld tot de ziekteverschijnselen zijn verdwenen. Bij een ‘proefbehandeling’ wordt gedurende een vooraf vastgestelde periode behandeld waarna besloten wordt of verdere behandeling zinvol is. (Ook bij ‘behandeling’ wordt natuurlijk regelmatig geëvalueerd.) Het spreekt voor zich dat de patiënt bij de keuzes wordt betrokken en goed geïnformeerd wordt.

 

Voorbereiding van Behandeling

A. De patiënt dient uitgebreid te worden geïnformeerd over de mate van (on)zekerheid, verschillen van inzicht en risico’s (van zowel antibiotische behandeling als symptomatische behandeling). Ook dient de behandelend arts duidelijk te zijn over waar voor hem/haar de grenzen liggen t.a.v. experimentele behandelingen en voortzetting van de behandeling. Het is aan te bevelen dit alles als ‘informed consent’ schriftelijk met patiënt vast te leggen.

B. Alvorens de behandeling te beginnen dient een uitgebreide screening plaats te vinden (zie ook diagnostiek) waarbij:
  • De status van het zenuwstelsel  in kaart wordt gebracht (neurologisch, neuropsychologisch, psychiatrisch onderzoek, eventueel MRI of SPECTscan)
  • de status van het immuunsysteem in kaart wordt gebracht (bloedonderzoek op auto-immuunreacties en immuundeficiëntie, m.n: CD57 (lymfocyten subset) en C3a en C4a (onderdelen van het complementsysteem)
  • De status van het endocriene systeem in kaart brengen (stresshormonen, schildkierhormonen, eventueel  geslachtshormonen en diverse in de hypofyse geproduceerde regulerende hormonen)
  • Onderzoek naar eventuele co-infecties (op indicatie) wordt verricht.
  • Eventueel aanvullend onderzoek naar het bewegingssysteem wordt verricht (aangedane gewrichten, pezen etc).

Deze screening dient om complicaties op te sporen en ook om de toestand bij begin van de behandeling te documenteren zodat de resultaten van de behandeling beter geëvalueerd kunnen worden.

Het is van belang de uitgangstoestand goed te documenteren omdat de ervaring leert dat door het grillige beloop en wisseling van klachten na verloop van tijd moeilijk is te achterhalen of er nu wel of geen objectieve verbetering is behaald. Een goed hulpmiddel is de Rand 36 vragenlijst of SF-36. Deze vragenlijst meet functionele status en levenskwaliteit en is één van de meest gebruikte internationale metingen voor screening van de algemene gezondheidstoestand in medisch, sociaal en epidemiologisch onderzoek. De SF-36 bevat 36 items die in minder dan 10 minuten in te vullen zijn. Zijn psychometrische capaciteiten zijn goed onderzocht en de vragenlijst wordt gekenmerkt door een hoge betrouwbaarheid en validiteit in verschillende onderzoekspopulaties.

 

C. Algemene maatregelen en adviezen:
  • Een gezonde levensstijl, gedoseerde activiteit en beweging en voldoende rust.
  • Stress vermijden.
  • Alcohol consumptie minimaliseren of bij voorkeur staken.
  • Geen immunosuppressieve behandeling (m.n. geen corticosteroïden)
  • Gezonde voeding met laag koolhydraatgehalte (i.v.m. gistgroei) en eventueel vitaminen aanvulling. Vermijdt echter zelfmedicatie met megadoseringen. Geen vit C bij macrolyden i.v.m. intracellulaire pH-daling die werking zou belemmeren.
  • Gebruik “probiotica” (bijv. Bifidus cultuur) in capsules of andere vorm (Yakult) ter preventie van gistgroei in de darmen.
  • Naast de antimicrobiële behandeling gericht op de Borrelia en co-infecties dienen eventuele gevonden afwijkingen (al dan niet symptomatisch) behandeld te worden. (hormonale afwijkingen corrigeren, pijnbestrijding, psychiatrische behandeling, fysiotherapie, etc)
D. Antimicrobiële behandeling

 

Keuze van het middel en dosering:

De meeste Lyme-specialisten beginnen met Doxycycline of Amoxicilline (zie schema). Sommige deskundingen prefereren Minocycline boven Doxycycline omdat Minocycline beter in het CZS penetreert en bovendien immunomodulerende eigenschappen bezit. Bij de keuze van het middel en dosering moet rekening gehouden worden met de complexe microbiologie van Borrelia (zie  “de complixiteit van Lyme-Borreliose” elders op deze website). Vaak veranderen ILADS-leden om deze reden na verloop van tijd van middel, gebruiken combinaties en/of pulsbehandeling (zie schema). Bij de keuze van diverse middelen wordt o.a. gekeken naar penetratie in het CZS, aangrijpingspunt in het celmetabolisme van de bacterie, intracellulaire beschikbaarheid, bacteriostatisch/ bacteriocide werking, effectiviteit tegen celwandloze vormen (L-vormen en cysten) en effectiviteit tegen eventuele co-infecties.

Dit beleid is gericht op het bereiken van de bacterie in zijn verschillende verschijningsvormen (sprirocheet, L-vorm, cysten) en op verschillende locaties in het lichaam. Daarnaast moet rekening gehouden worden met de grote verscheidenheid in genotypen en sero(sub)typen bij Borrelia die waarschijnlijk van invloed is op de relatieve resistentie tegen bepaalde antibiotica.

Over het algemeen wordt aanbevolen langzaam op te bouwen naar de onderhoudsdosering i.v.m. prikkeling van het immuunsysteem door afbraakproducten van gedode Borrelia bacteriën en vrijkomen van toxische stoffen en cytokinen. Dit kan tot heftige reacties leiden, de zogenaamde Jarisch-Herxheimer reacties. Voor meer informatie over de diverse gebruikte middelen, combinaties en dosering verwijs ik naar het schema behandelprotocollen.

 

I.V. of orale therapie:

Over het algemeen biedt i.v. behandeling geen voordelen boven orale therapie mits hoog genoeg gedoceerd en lang genoeg voortgezet. Uitzonderingen zijn acute uitingen van neuroborreliose ( meningo-encefalitis, radiculitis) en acute artritis met verhoogde bezinking etc. De nadelen van i.v. behandeling zijn: bijwerkingen van gebruikte middelen, het ongemak, complicatie van intraveneuze toedieningswijze en sterke Herxheimer-reacties. Er zijn aanwijzingen dat het veel i.v. gebruikte middel Ceftriaxon in een (aanzienlijk?) deel van de gevallen de symptomen slechts onderdrukt maar niet leidt blijvend herstel. In vitro is inductie van cystenvorming onder invloed van Ceftriaxon vastgesteld waarbij de cysten vervolgens niet gevoelig bleken voor dit middel en zich later weer in de spirocheetvorm bleken te kunnen transformeren. ILADS Lyme-deskundingen adviseren daarom altijd orale therapie in aansluiting op i.v. ceftriaxonbehandeling.

 

Behandelduur:

Er is nog geen werkzaam standaardprotocol voor alle vormen van chronische persisterende LB. Aanbevelingen zijn gebaseerd op ervaring. Vuistregel: Hoe langer de ziekteduur des te langer de behandeling. Dit kan maanden tot jaren zijn. ILADS adviseert bij stadium I: 6 weken en bij stadium II en III: minimaal 3 maanden te behandelen en daarna op geleide van het klinische beeld tot 2 maanden nadat symptomen verdwenen zijn. Veel ILADS Lyme-deskundigen adviseren kortere of langere therapiepauzes voor herstel van de darmflora, evaluatie van het effect en omdat de bacterie daarna weer gevoeliger zou zijn voor de behandeling (cysten en L-vormà spirocheet). Bij een proefbehandeling wordt gekozen voor een periode van minimaal 3 maanden waarna besloten wordt of verdere behandeling zinvol is.

 

Bijwerkingen en Complicaties:

Ernstige bijwerkingen en complicaties zijn vooral beschreven bij i.v. toediening. Orale antibiotische behandeling wordt meestal goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen is verstoring van de darmflora en/of gistinfecties. Dit is vaak te voorkomen met de eerder beschreven maatregelen. Zonodig kunnen gistinfecties met Nystatine of ander antimycoticum worden behandeld. Voor specifieke bijwerkingen van gebruikte middelen verwijs ik naar het Farmacotherapeutisch Compas.

Verder dient men rekening te houden met terugkerende Jarisch Herxheimer-reacties die moeten worden onderscheiden van allergie voor gebruikte medicamenten.

 

Definitie van de JARISCH HERXHEIMER-REACTIE.:

Een toename van de symptomen van een spirochetale ziekte (zoals syphilis, Lyme-ziekte, of relapsing fever)die zich voordoet bij sommige patiënten na het starten van behandeling met middelen die tot afsterven van spirocheten leiden. Wordt ook wel kort Herxheimer reactie genoemd.

 

Toelichting:

De Herxheimer-reactie of Jarisch-Herxheimer werd het eerst beschreven bij Syphilis. Deze reactie blijkt ook voor te komen bij andere spirochetenziekten zoals Lyme-Borreliose en Relapsing Fever. De Herxheimer-reactie wordt gezien in reactie op behandeling met antibiotica. Een plotselinge toename van symptomen kan zich voordoen binnen enkele uren, de volgende dag of binnen enkele weken nadat de patiënt begonnen is met de medicatie of na verandering van dosering of middel.

De Herxheimer-reactie wordt veroorzaakt door het afsterven van bacteriën waarbij vermoedelijk antigenen, stukjes bacterie die het immuunsysteem prikkelen en/of toxinen vrijkomen. Bij Syphilis en Relapsing Fever ontstaat de reactie vaak kort na het begin van de behandeling met hoge koorts en hevige ziekteverschijnselen. Bij Lyme-Borreliose kan dit ook later ontstaan en wordt soms een periodieke toename en afname van klachten in een cyclus van enkele weken gezien. Bij vrouwen zou dit mogelijk met de menstruele cyclus samenhangen. Soms is er geen duidelijk patroon en er zijn ook patiënten die geen Herxheimer- reactie vertonen.

De Herxheimer- reactie gaat meestal gepaard met een verergering van bestaande symptomen, maar het is ook mogelijk dat niet eerder opgemerkte klachten zich tijdens een Herheimer-reactie openbaren.

Klachten kunnen variëren van lichte vermoeidheid en slaperigheid tot griepachtige symptomen, koude rillingen, temperatuurverhoging, nachtelijke zweetaanvallen, spierpijn, gewrichtspijn en zwelling, depressie en geheugenproblemen, huiduitslag, bloeddrukdaling. (NB. deze wisseling in klachten kan zich ook “spontaan” voordoen bij onbehandelde Lyme-Borreliose, waarbij ook vaak een periodieke toename en afname van deze klachten wordt gezien. Na medicamenteuze behandeling is de reactie echter sterker door het afsterven van een grotere hoeveelheid bacteriën).

 

Patiënten moeten goed worden voorgelicht over de Herxheimerreactie zodat zij niet onnodig ongerust worden en gemotiveerd blijven voor behandeling.

De Jarisch Herxheimer-reactie is een teken dat de antibiotica hun doel bereiken en een bevestiging van de diagnose “actieve infectie”. Behandeling dient daarom in principe te worden voortgezet tenzij de reactie te heftig is.

Bij heftige reacties dient de medicatie tijdelijk te worden gestaakt en/of de dosering verminderd. Klachten worden zonodig symptomatisch behandeld (o.a. NSAID’s, antihystaminica, spierrelaxantia.)

Allergietesten voor de gebruikte medicamenten kunnen na remissie van de reactie in twijfelgevallen een allergische reactie uitsluiten dan wel bevestigen.

De meeste ILADS Lyme-deskundigen pleiten voor een voorzichtige (orale) opbouw van de behandeling om heftige Herxheimer-reacties te voorkomen. Dit geld met name voor ernstig zieke patiënten die vermoedelijk een grote “bacterie-load” hebben en in slechte conditie verkeren.

 

Beïnvloeding van het Immuunsysteem

Er zijn diverse aanwijzingen dat Lyme-borreliose de goede werking van het afweersysteem belemmert. Zowel een te hevige (zie Herxheimer) als te lage respons wordt gezien. Een concrete aanwijzing is afwijkende Lymfocyten-subsets, m.n. lage CD57 en verhoogde C3a en C4a waarden die bij chronische Borreliose beschreven zijn.

Sommige behandelaars richten hun behandeling ook op verbetering van de werking van het afweersysteem.

Gebruik van corticosteroïden wordt ontraden omdat dit het evenwicht tussen afweer en infectie verstoort ten gunste van de bacterie. Indien immunosuppresieve behandeling niet kan worden vermeden, dan dient dit zo kort mogelijk plaat te vinden en altijd tijdens adequaat gedoceerde antibioticabehandeling. In zulke gevallen wordt een langere behandeling met antibiotica ook na verdwijnen van de symptomen aangeraden. Het ontbreken van symptomen wijst in deze gevallen niet op genezing.

 

Effectmeting

Monitoring van klachten en klinische symptomen, bepaalde labtesten  (CD 57, C3a, C4a) en vragenlijsten (Rand 36) kunnen worden gebruikt om het effect van behandeling te evalueren. Serologische testen zijn hiervoor niet geschikt. Naast verbetering van de klachten en andere genoemde parameters wordt het optreden van Herxheimerreacties gezien als een teken dat de behandeling effectief is en in principe moet worden voortgezet. Sommige Lyme-specilisten zijn van mening dat het ontbreken van Herxheimerreacties een aanwijzing is dat de toegepaste behandeling niet werkzaam is. (hierover is geen consensus). Bij onvoldoende effect na voldoende lange behandeling moet aan co-infecties en/of verminderde afweer gedacht worden Het uitblijven van enig effect (Herxheimerreactie of afname klachten) is reden om de diagnose te heroverwegen.

 

Behandeling co-infecties

Onduidelijk is wat de incidentie van co-infecties in Nederland is. Gezien de besmetting van teken met co-infecties en de overlap in symptomen met LB wordt kan vermoed worden dat er sprake is van onderdiagnostiek.(Zie ook diagnostiek)

Over de behandeling van co-infecties is nog minder bekend dan bij LB. Er is alleen casuïstiek en systematisch onderzoek ontbreekt. Daarom zijn we nog meer aangewezen op ervaringskennis.

Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van LB met één of meer co-infecties leidt tot verminderde afweer en de behandeling van de diverse infecties bemoeilijkt. Langere behandeling en combinatie van andere antibiotica is dan nodig.

Voor een gedetailleerde beschrijving van de behandeling van diverse co-infecties verwijs ik naar  “advanced topics in LB 2005 van J.J. Burrascano”. Een Nederlandse handleiding waarin meer in detail wordt ingegaan op diverse co-infecties is in voorbereiding.

Versie: 2008

[naar boven]