De lokale huidinfectie begint als een rode macula of papula, meestal na 4-10 dagen en bijna altijd binnen drie maanden na een tekenbeet. De afwijking breidt zich in de loop van dagen tot weken uit tot een (5-40 cm in diameter) min of meer ronde of ovale erythemateuze laesie, vaak met centrale verbleking. De laesie is meestal pijnloos, jeukt meestal niet en is niet verheven, behalve soms aan de randen. Voorkeurlokalisatie: romp, benen, oksels en liezen. Deze afwijking wordt erythema (chronicum) migrans genoemd.
Bij de locale huidinfectie wordt soms een griepachtig ziektebeeld met malaise, koorts en spierpijn gezien. Dit beeld kan ook in een latere fase van de ziekte gezien worden.
Als een typisch erythema migrans (EM) wordt geconstateerd is er vrijwel zeker sprake van Lyme-borreliose. Variaties van het erythema migrans komen echter voor. Zo kan het erytheem egaal rood blijven, ontstaan er ter plaatse bullae of kunnen er meerdere ringen om elkaar heen zichtbaar zijn. Ook jeuk en pijn kunnen in een minderheid van de gevallen voorkomen. Meerdere EM-leasies tegelijk of terugkerende EM-leasies zijn beschreven.

De helft van de patiënten met erythema migrans heeft geen tekenbeet opgemerkt. Sommige studies geven aan dat de atypische vormen van erythema migrans vaker voorkomen dan de hierboven beschreven typische vorm.
Bij patiënten met een typisch erythema migrans is serologisch bloedonderzoek op Borrelia burgdorferi niet nodig voor het stellen van de diagnose. In het merendeel van de gevallen zijn in deze fase van de ziekte geen antistoffen aantoonbaar. Patiënten met erythema migrans dienen zo snel mogelijk met een antibioticum te worden behandeld. Over de duur van behandeling en dosering bestaat geen consensus. (zie behandeling)
In de acute fase kan ook lymphadenosis cutis benigna (borrelia pseudolymfoom) optreden, een paarsrode subcutane nodus op de plaats van de beet of op afstand. Voorkeurslokatie: oorschelp, oorlel, tepel, neus, scrotum.